前提文章提過終身醫療VS實支實付(差別性之分)，實支實付最主要應付龐大的住院醫療費用(雜費)的問題
那所謂的龐大的雜費又是什麼??
比如：藥材費用、特殊材料費用、醫療器材等等，這些部分大都是健保不給付情況下，保戶要自行吸收
所以醫療險部分才會建議以實支實付為主
那實支實付又該如何做選擇!!!
因為各家實支實付條款不同，理賠出來的項目也不同，所以要選擇對於保戶有利的方面
1. 住院醫療費用的條款採【概括式】
2. 同樣的保費，醫療雜費越高越好
3. 最好包含【門診手術】、【門診手術雜費】
4. 採取副本理賠
解說:
1. 住院醫療費用的條款採【概括式】
住院醫療費用條款分為【概括式】以及【列舉式】
概括式條款：
簡單來講，只要健保不給付情況下，都是屬於可以理賠的
就算未來新的醫療都也能夠列入理賠範圍，(如下圖)
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【住院醫療費用保險金之給付】 被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按被保險人住院（含住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額」。 一、醫師指示用藥及處方藥。 二、血液。 三、掛號費及證明文件。 四、來往醫院之救護車費 五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用 |
列舉式條款：就是將可理賠的項目一一列舉在條款裡面，(如下圖)
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【住院醫療費用保險金之給付】 被保險人因第十三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時本公司按被保險人住院期間內所發生之下列各項費用中，醫院實際收取之超出全民健康保險給付之部分計付「醫院各項雜費及外科手術費保險金」但被保險人於同一次住院期間之「醫院各項雜費及外科手術費保險金」，合計不得超過附表二所列之「醫院各項雜費及外科手術費保險金限額」，超過該限額者，僅得依該限額計算本項之保險金： 一、手術室、治療室及其設備之使用。 二、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。 三、敷料、普通外科用挾板及石膏整形，但不包括特別支架等設備。 四、化驗室檢驗。 五、心電圖。 六、基礎代謝率檢查。 七、物理治療。 八、麻醉劑、氧氣及其應用。 九、Ｘ光檢查但不包括Ｘ光治療、鐳治療或同位素等治療。 十、靜脈輸注及其藥液。 十一、血液或血漿之費用及其輸注費。 十二、來往醫院之救護車費。 十三、掛號費及證明文件。 十四、其他外科手術費用。
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2. 同樣的保費，醫療雜費越高越好
因醫療最大的花費來自於醫療雜費，而實支實付的額度決定你最高能理賠的金額
所以當然一樣的保費，所要選擇的雜費就要越高越好，這部分建議合計在20萬以上
3. 最好包含【門診手術】、【門診手術雜費】
實支實付險各家公司大都僅限於【住院期間】，但DRGs實施後，很多住院手術改以門診手術治療
因此理賠範圍盡量涵蓋門診手術
不理賠門診手術(如下圖)
理賠門診手術(如下圖)
不理賠門診手術雜費(如下圖)
理賠門診手術雜費(如下圖)
4. 採取副本理賠
以兩家實支實付組合的我們稱之為【雙實支實付】，因為收據只會有一張
所以要申請第二家理賠時，需要到醫院將收據影印加蓋與【正本相符】的印章
而這張影本就是所謂的【收據副本】，因此第二家收不收取副本理賠，關鍵在於它條款裡面是否有這一條
那為何要規劃雙實支實付，我以下面來舉例
A方案雙實支實付:病房限額2000/日，雜費限額10萬，轉日額2000/日
B方案單實支實付:病房限額2000/日，雜費限額10萬，轉日額2000/日，住院定額2000/日
假設1:住院5天升等病房差額2000/日，使用健保不給付的藥物自費10萬元
A方案給付【1萬元+10萬元】乘以2 =22萬
B方案給付【1萬元+10萬元+1萬元】=12萬
另外這裡有一個實際例子可以看到【連結】
版主裡面提到，一個【重肌無力症】須自費注射藥物高達16萬
而且這位小朋友向已投保的公司申請理賠
理賠結果是:住院給付1000X3=3000元，出院療養500X3=1500元，雜費給付94500元
其實他單實支實付的雜費並不低，但還是得自費到6萬多元
所以單一家實支實付通常會有某部分的缺陷，比如有高額的雜費，但無理賠門診手術及門診手術雜費
可以理賠門診手術及雜費的公司額度偏偏不高，所以雙實支實付來互補才會變得那麼重要
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